殖民地时代的落后状态
在殖民地时代和后殖民地初期,新加坡经历过低水平的公共卫生服务和医疗保障。
1955年,殖民地政府推行公积金强制储蓄制度,为工人提供退休后的基本生活保障,不必像在公务员当中实施全面而昂贵的养老金(包括高档次医疗服务)制度。
回溯上世纪六十年代建国之初,新加坡公共卫生仍未摆脱殖民地时代的落后状态:住房拥挤,传染病(肺痨、肺炎)普遍,因此政府把注意力放在薄弱的预防医疗的建设上,侧重改进环境卫生、食品安全、饮水品质、医疗人员的素质、公共卫生服务等。
从一开始,政府决定不采纳英国政府的福利和全民医疗保健计划。当时,新加坡初步卫生保健主要由私人医生提供,担负80%的医疗服务,余下的20%则由全岛的18家综合诊疗所和政府医院承担。
长期以来,也只有富人和公务员能享有足够的医疗保障,“春风不度玉门关”,社会基层的保障薄弱,病人的处境艰难。
三管齐下的基本医疗保健
到了上世纪80年代中叶,新加坡医疗保健出现重大变化,政府推出3M计划,即:
• 保健储蓄(Medisave)
• 健保双全保险(Medishield)
• 医疗基金(Medifund)
这标志着:政府开始依照其哲学理念,推出具有新加坡特色的医疗保健系统。具体而言,其哲学基础有以下几点:
• 寻求国家和个人责任的平衡;
• 提倡自力更生,由个人、家庭和社会团体共同负担医疗保健费用;
• 通过多臂之力,家庭和国家安全网,应对重大疾病费用的压力;
• 重申不走福利主义之路;
• 财政配给根据财务情况,设置优先顺序;
• 通过市场手段,增进医疗保健的效率,控制医疗保健的费用;
• 测定个人的财务支付能力,来决定给予津贴的额度。
1984年4月1曰,政府推出全球首个保健储蓄 (Medisave) 计划,在公积金中另设保健储蓄户头,从国民工资所得的每月46%公积金中,拨出6%作为保健储蓄;病人通过保健储蓄,自付医疗费用。保健储蓄最初只能用于支付政府医院C级和B2级的费用。
1985年1月,保健储蓄的用途,扩展到私人医院,也可报销规定的门诊费,包括接种B型肝炎疫苗、避孕、洗肾、癌症电疗和化疗、爱之病和免疫抑制等药物的费用。2006年,某些慢性病,主要是中风、糖尿病、高血压、高胆固醇等疾病的门诊费,也可以保健储蓄户头支付。
199 0年7月,政府推出非强制性的健保双全保险(MediShield),以弥补保健储蓄的不足。受保人可用保健储蓄户头支付保费,保险只限于支付政府医院的医疗费用,特别是大笔住院费和指定门诊疗程的费用,每年可用的支付限额,随年龄和性别而变动,限额由政府确定,医疗费用则随病房类别而异。基本医疗保健数额以65岁的人群为限,维持不变,不会随意更改。
1993年4月,政府又以拨款方式,设立一项医疗基金(Medifund), 为无法单靠保健储蓄和健保双全保险支付医疗费用的困难户,提供额外资助。
鉴于保健储蓄用途的扩大,每月从公积金划出的数额,也从2012年9月1日起,按年龄的变化,提高至7%-9.5%。
终身健保保险掀开新页
2015年推出终身健保保险(MediShield Life),以取代健保双全保险,为新加坡医疗保健的提升,掀开了新的一页 。与健保双全保险一样,终身健保保险可用保健储蓄支付保费,但它还具备以下特点:
• 覆盖公民和永久居民;
• 强制性;
• 终身保险,直至逝世;
• 较好的医药保障;
• 较高的索赔顶限;
• 政府为中低收入者的保费提供津贴;
• 建国一代享有小额终身补贴、过渡津贴和保健储蓄填补。
• 患有严重疾病的国人,无须申请而自动受保;
• 自付额的津贴额度,视个人财务能力而定。
• 共同承保额:保户支付百分比随可索赔的数目高低而定(一般在10%至20%之间);
• 自付数额随所选的病房而定:一般在1500至3000元之间;
• 终身健保的保费率一般比较健保双全保险高出23%至50%不等(视年龄段而定)。
政府主导个人财务能力测试
财务能力测试,是政府用以控制提供于国民医疗费的津贴数额的重要手段。从2009年开始推行,指标包括薪金和收入,无收入者则根据住房价格测定。财务能力测试适用于病房费用、医疗费用和药物费用;公民与永久居民的津贴率有差异,前者从50%至80%,视病房选择而定,后者介于40%至75%。
官方的底线是:如果国民有能力支付费用,就不应仰赖政府。换言之,政府承诺提供基本的医疗服务,但肯定不是最好的服务。
人口老化构成的挑战
新加坡人口老化趋势明显,至2030年,也就是8年后,65岁以上人口将是现有的三倍,而60岁以上的医疗费用是年轻人的四倍,原因是慢性病随年龄老化而加剧。另一方面,对老年人而言,心脏支架、不入侵手术的迅速增加,冼肾普遍化,对专科医生的依赖更大,保健储蓄和终身健保保险,难以应对老年人日益增长的医疗费用。加以医院拥挤,床位短缺,医疗人员不足,也使问题雪上加霜。
对广大中低收入者而言,现有的健保储蓄和基本保险,不能有效应对可能出现的巨额医疗费用。优质保险才是有效应对高风险病例的途径。
私人保险在全民健保中的意义
私人保险业者在我国医疗保健事业中扮演积极的角色。它提供的额外附加险项目,为受保者提供更高的赔偿额和额外保障,但保费须受保人以现金支付,因此低收入者往往望“保”兴叹。
目前, 有六家私人保险公司提供相关的附加保险。私人综合健保双全保险人数,从 2007年的160万增至2020年的293万。综合终身健保保单的持有人:2017年全国总计266万。私人保险公司介入医疗保险,哪怕保额未必足够,但对国民医疗保健素质的提升,起着正面的作用。
ElderShield是一项严重残疾保险计划,为私人疗养院的费用和相关开支提供保险。自2002年起,拥有公积金保健储蓄账户的会员在40岁时自动加入该计划,除非他们选择退出。英杰华(Aviva)、大东方(Great Eastern)和职总英康(NTUC Income),这三家私人保险公司获选管理ElderShield。卫生部从2021年开始,以非盈利方式运营ElderShield,并接管这三家私人保险公司的Eldershield业务,以便更顺利地过渡到CareShield Life。截至2015年,保单持有人达到120万。
我国医疗保健系统得失
经过长期的调整、补充和改进,目前新加坡医疗保健系统自成一格,具备以下三个特点:一是自上而下的家长制色彩,二是惠及全民的福利主义意味,三是凸显资本社会深刻的差别待遇。
长期以来,国民拥有公积金和保健储蓄,全数交由政府家长式管理,决定它们的使用方式和数额,人们耿耿于怀,却也习以为常。国民对政府为民理财的沉默,换来政府对医疗保障的较大保障,利与弊显而易见。然而,弱势群体的境遇,加深了人们对医疗保障不对称和不平等的关切:有人为医疗压力愁肠百结,郁郁而终;有人一掷万金,靠巨额财富和保险金,得到顶级和无微不至的医疗保障。
我们的医疗保健系统确实仍有改革和提升的广阔空间。首先,我国医疗保健的支出,仅占GDP4.6%,低于英国的9.3%和美国的16.3%。保健储蓄和基本保险,赶不上医疗成本的大幅增长,要自上而下,提升全民终身健保素质, 政府须作出更积极更具颠复性的努力。其次,新加坡医疗保健系统中,公与私,中低无收入与高收入,平民与富豪之间的差别待遇十分明显。因经济条件和保险水平所限,大部分病人只能获得政府医院低级别床位(C和B2) 的待遇。政府医院和私人医院的高级床位和服务、专科医生的指定,只为高收入、高保险和高位者敞开大门。
不过,令人欣慰的是,虽说与加拿大、北欧等先进国相比,我国医疗保健还存在一段差距,但较之美国的混乱和大多数国家的落后状况,可谓比上不足,比下有余,弥足珍贵。
就全民普及面而言,虽说自付费用占当前医疗费用的百分比高达31%,但医疗费用GDP比重的进步却是有目共睹的。根据世界银行数据,这个数字从2004年的3.2%上升到2018 年的4.5%,年均增长率为 2.67%。政府医疗支出占当前医疗总支出的比例为50.3%,卫生建设支出占一般政府支出的比例15.3 %。2014 年之前,新加坡政府公共卫生支出占GDP的百分比低于1.8%,2015年开始逐步上升,并保持在现今的2.1%。早在公元2000年,国际卫生组织(WTO)评选全球最佳医疗保健系统时,新加坡名列第六,居于英、美、德三国之前。
总而言之,我国的医疗保健系统,有其难以复制和成功的一面,国人应以此为傲!
作者为美国加拿大新加坡精算学会院士, 曾任加拿大大学精算学系教授,新加坡南洋理工大学精算系客座教授。
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